参评成果名称

申报人

姓    名

性别

民族

出生年月

专业职务

行政职务

学历

学位

工作单位

联系电话

通信地址

邮政编码

主要合作者

姓名

年龄

单    位

专业职务

对成果的主要贡献

备    注

原课题名称

课题所属规划

立项级别

课题编号

课题负责人

所在单位

课题完成时间

成果鉴定时间

省规划办

复核意见

参评成果形式

成果字数

千字

报送份数

出版、发表时间（符合申报规定的未出版成果填完成时间）

出版、发表单位

（或成果采用、鉴定单位）

成果内容提要[提示：1.本栏目填写成果的主要观点、学术贡献、创新价值、实践意义等

（限500字）；

                2.另附成果内容提要，专著类字数在5000字左右，论文报告类字数不超过

2000字。请单独打印，一式5份，随本申报评审书一并报送。]

成果被引用、转摘或刊载评论情况

[提示：须附引用、转摘、评论复印件（含刊物封面、目录、版权页、正文）]

应用研究成果被采用及效益情况（须附有关证明）

成果获奖 情况（须附获奖证书复印件）

[提示：仅限填报在市、校级（高校）相关成果评选中获奖情况。未参加过上述评奖的申报参评成果不填此栏。]

申报人所在单位意见

[提示：申报成果是否符合《河北省教育科学优秀成果评选奖励办法》的各项规定，是否同意其申报参评。]

   公章                         负责人（签章）

                                                    年  月   日

市教育行政部门、高校（省、部属）、教育厅机关处室、直属事业单位推荐意见

[提示：审核申报书各项内容和申报人所在单位意见，审核本成果在本市、校参评及获奖情况，是否同意推荐参评。]

   公章                         负责人（签章）

                                                    年  月   日

评选办公室审查意见

是否符合

参评资格

是   否

成果类别

成果所

属学科

学 科 组

专家评审

意  见

（书面评审意见另纸附后并签字）

复审负责人签字

学

科

评

审

组

意

见

是 否 同 意 授 奖

评审组

人   数

参加投票人    数

有效

票数

赞成

票数

表决结果：

                        学科评审组组长签字

年   月   日

建议奖励等级

评审组

人   数

参加投票人    数

有效

票数

赞成

票数

表决结果：

                        学科评审组组长签字

年   月   日

河北省教育科学研究优秀成果评选委员会审定意见

                                        负责人（签章）

                                                   年  月  日

异议受理及处理情况